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Etape 1: Informations Personnelles / Personal Information

1. Photo*

Taille maximale : 2MB | Formats : JPG, PNG, WebP si non compresser maintenant

2. Sexe/Sex:*

3. Nom (s)/ First Name:* Ne pas utiliser les accents ou les caractères spéciaux.

4. Prénom (s)/ Last Name: Ne pas utiliser les accents ou les caractères spéciaux.

5. Date de Naissance/ Date of Birth:*

6. Lieu de Naissance/ Place of Birth:*

7. Ville de résidence actuelle / Current city of residence:*

8. Pays-Nationalité / Nationality:*

9. Région d'origine / Region of origin:*

10. Département d'origine / Division of origin:*

11. 1ère langue parlée / 1st Spoken language:*

12. 2ème langue parlée / 2nd Spoken language:

13. N° de Téléphone / Phone:*

14. BP:

15. Email:

16. Statut matrimonial / Marital Status:

Etape 2: Informations supplémentaires / Additional Information

17. Diplôme d'admission / Admission Diploma:*

18. Série ou domaine / Degree field of studies:*

19. Mention / Grade:

20. Année d'obtention / Year of graduation:*

21. Pays d'obtention / Country where you obtained this Degree:*

22. Etablissement de formation pour l'obtention du diplôme / Training school for obtaining the Diploma/Degree:

23. Êtes-vous Travailleur / Worker?:

24. Si Oui, Profession ou domaine d'activité / If Yes, Profession or field of activity:

25. Handicapé (handicapped) ?

26. Vos loisirs / Your hobbies:

27. Sportif / Athlete ?

28. Vos disciplines (sports) / Your sports disciplines:

29. Personne à contacter en cas d'urgence / Person to contact in case of emergency:* 29.1. Nom / Name:* 29.2. Tél / Phone:*

Etape 3: Autres Informations / other Information

30. Père ou Tuteur / Father or Guardian: 30.1. Noms et prénoms / Name: 30.2. N° Tél / Phone: 30.3. Email: 30.4. Adresse Postale (P.O.Box) / Postal Address: 30.5. Ville de résidence / City of residence: 30.6. Profession:

31. Mére ou Tutrice / Mother or Guardian: 31.1. Noms et prénoms / Name: 31.2. N° Tél / Phone: 31.3. Email: 31.4. Adresse Postale (P.O.Box) / Postal Address: 31.5. Ville de résidence / City of residence:

31.6. Profession:

N° Compte UBA (Account) : 14007000003650

32. Numéro du reçu de paiement des frais d'étude de dossier / Payment Receipt Number for file study Fees:* 32.1. N° reçu UBA (Ex : Tran ID : CM1333. see UBA receipt) : 32.2. Montant payé / Amount paid:

33. Numéro du reçu de paiement de la première tranche des Droits Universitaires / Payment receipt number for the first installment of University Fees: 33.1. N° reçu UBA (Ex : Tran ID : CM1333. see UBA receipt) : 33.2. Montant payé / Amount paid:

34. Numéro du reçu de paiement des frais de visite médicale (voir N° du compte sur le quitus) / Payment Receipt Number for Medical examination Fees: 34.1. N° reçu UBA (Ex : Tran ID : CM1333. see UBA receipt) : 34.2. Montant payé / Amount paid:

35. CV / Curriculum Vitae

NB: Se limiter à la Terminale et à l'Enseignement Supérieur // Starting from GCE A Level to University Level

ANNÉES Year	ÉTABLISSEMENTS Secondary School and University Attended	CLASSES Classes

Étape 4 : Programme de formation choisi

36. Formation / Training : *

NB : Sélectionnez étape par étape (Cycle → Niveau → 1er Choix → 2e Choix)

Phase 1 : Choisissez le cycle principal

Brevet de Technicien Supérieur

Licence Pro Niv 1-2

Licence Pro Niv 3

Master Pro En Formation Continue

MBA

Master De Spécialisation Des Parcours Classiques

Phase 2 : Choisissez le niveau

Phase 3 : 1er Choix *

Phase 4 : 2e Choix (optionnel)

Et si nous envisageons des offres en e-learning...
Niveau d'adhésion (1=faible ; 5=très élevé)

37. Avez-vous déjà un matricule à la FSEGA ?

J'atteste que les informations fournies sont exactes et j'accepte les termes et conditions. *